Accouchement par césarienne: la césarienne extra-péritonéale

PARTAGER SUR

La France pratique beaucoup trop de césariennes. Ce cri d’alarme, poussé par la Fédération Hospitalière de France en décembre dernier, a soulevé une vague d’inquiétude. Dans ce contexte, pourtant, une nouvelle technique est née, la césarienne extra péritonéale.

« Même pas mal », Sophie jubile. Elle vient d’accoucher de Manon: « J’ai un bassin trop étroit, je ne peux pas avoir de voie basse. ». L’aînée était née par césarienne aussi et Sophie a mis deux ans à s’en remettre : « Je ne voulais pas d’un autre accouchement handicapant ».

Pourquoi une césarienne ?

Parce qu’il arrive que la nature refuse de faire son travail. Si le bébé souffre ou s’il est fatigué par un travail trop long, son rythme cardiaque, contrôlé par monitoring, se modifie. On peut alors décider d’une césarienne en urgence. Elle peut aussi être décidée à l’avance, au cas par cas. Si le placenta est mal placé, qu’il y a un risque élevé d’hémorragie (placenta praevia) on peut programmer une césarienne, environ une quinzaine de jours avant la date prévue d’accouchement. Un bassin trop étroit, peut être aussi une indication.

Cet accouchement par voie haute n’est pas anodin car il s’agit d’un acte chirurgical. D’ailleurs, les mamans césarisées se plaignent de ne pas pouvoir s’occuper de leur bébé au retour dans leur chambre. Le premier lever est douloureux et elles reçoivent de la morphine. Elles ont une sonde urinaire pendant 24h00 et comme premier repas, un  bouillon insipide agrémenté d’une cracotte dans le meilleur des cas.

Pour certaines, cela se solde par l’impression malheureuse d’avoir raté leur rencontre avec bébé. C’est aussi le cas de Sophie qui ne voulait plus entendre parler de césarienne, avant d’avoir eu vent de l’extrapéritonéale, via les forums de discussions.

Accouchement par césarienne: quoi de neuf docteur ?

Ces dernières années, une nouvelle génération de césariennes avait vu le jour sous le nom de Cohen-Stark, du nom des obstétriciens instigateurs de la technique.

Après avoir rasé la patiente, lui avoir mis une sonde urinaire, une incision horizontale et non plus verticale, est faite au dessus du pubis. L’obstétricien incise ensuite l’aponévrose, il ouvre les muscles appelés « grands droits » et incise le tissu qui recouvre les organes : le péritoine. Là il coupe horizontalement dans l’utérus et en extrait le bébé. Le tout ne prend guère plus de vingt minutes. Avec la technique de Cohen-Stark, on n’incise plus la totalité mais seulement une petite partie et on écarte avec les doigts pour moins de traumatismes dus à la coupure.

Les mamans ont gagné en confort postopératoire et les complications ont largement baissé. Mais le plus important reste le temps d’extraction du bébé, qui a considérablement diminué.

L’extrapéritonéale va encore plus loin. On n’incise carrément plus le péritoine. Il est simplement repoussé, pour avoir accès à l’utérus. Quelques rares obstétriciens ont amélioré la technique en ne mettant plus de sonde urinaire et en refermant avec une colle biologique.

Césarienne péritoine: et la maman dans tout ça ?

Elle est enchantée. Lucile, trois enfants : une voie basse, une césarienne classique et une extrapéritonéale, veut le faire savoir à tout le monde : « Je suis sortie 3 jours après mon accouchement et je n’ai eu besoin de personne pour donner le bain à Camille. Un bonheur inénarrable en comparaison avec ma césarienne précédente qui m’avait laissée sur les rotules pendant plusieurs semaines. »

Paloma Chaumette*, sage-femme libérale, à l’écoute des femmes et les accompagnants dans leurs projets de naissance pour des accouchements le plus naturel possible, confirme. «  J’étais agréablement surprise, ayant moi-même vu plusieurs de mes patientes parfaitement mobiles, quelques heures après leur césarienne. Elles avaient un repas 2 heures après. Ce sont deux éléments qui changent tout pour les suites opératoires et pour la mise en place de l’allaitement ». Elle n’encourage pas pour autant les césariennes. Cela doit rester exceptionnel, mais lorsque la nature refuse de faire son travail, il faut bien l’aider et dans ce cas, pourquoi refuser d’utiliser la bonne méthode ?

Parce que, répond de concert une majorité d’obstétriciens, dont le Docteur Bruno Carbonne (voir encadré), la césarienne extrapéritonéale est une technique un peu complexe, nécessitant plusieurs années de pratique et la présence de plusieurs opérateurs. De plus l’intérêt n’a pas été prouvé par des études scientifiques, venant corroborer des impressions subjectives de maman.

* Auteur de « Parents et Sage-Femme » édit. Souffle d’Or

Alors une césarienne de confort ?

Surtout, surtout, ne jamais utiliser ce mot devant une maman qui a accouché par voie haute. Dans la césarienne, même extrapéritonéale, point de confort. Alors peut-être une césarienne de complaisance ? C’est le danger. Est-ce qu’il n’y a pas le risque d’en voir apparaître de plus en plus? C’est la crainte des obstétriciens qui souhaitent les voir baisser. Le Docteur Denis Fauck qui en pratique en région Parisienne, n’adhère pas à cette inquiétude. Il se considère plutôt comme un instrument destiné à améliorer la chirurgie et le bien-être de ses patientes. « La douleur post opératoire a trois causes principales : musculaire, digestive et péritonéale », rappelle t-il. « A partir du moment où les gestes chirurgicaux sont moins invasifs, la souffrance post césarienne l’est aussi ».
Peut-être faudra t-il encore attendre un petit paquet d’années pour que la césarienne extrapéritonéale ne se « démocratise ». N’oublions pas qu’aux touts débuts de la Cohen-Stark, beaucoup ont crié au massacre. Aujourd’hui on ne jure plus que par cette technique…

Césarienne: Dr Mahmoud DIAB, Chef du Service Gynécologique du Centre Hospitalier d’Arpajon

J’ai découvert cette technique il y a un an, lors d’un échange avec un confrère. Il faut un peu d’habileté lorsqu’on débute ce type de césarienne. J’en ai une trentaine à mon actif et j’ai appris à les faire en me formant grâce au peu de littérature trouvée sur le sujet. La seule contre-indication que j’opposerais est celui de la taille, avec un bébé trop gros.  Même l’urgence n’est pas une contre-indication absolue. De plus, si on se rend compte d’un souci en cours de césarienne, on peut basculer à l’intrapéritonéale sans difficultés. Il faut savoir que la césarienne extrapéritonéale entraîne réellement moins de complications : pas d’adhérences, une reprise d’activité très rapide. Elle est notamment indiquée pour les mamans ayant déjà eu des antécédents de césarienne ou des suspicions d’infection. Celles qui ont eu une intrapéritonéale font une réelle différence entre les deux techniques. Sauf une ou deux, qui ont très mal vécu psychologiquement leur césarienne.
Je reconnais qu’il faut quand même une certaine habileté pour faire une extrapéritonéale et il faudrait qu’elle soit mieux (et plus) enseignée.

Dr Bruno Carbonne (Chef de service Gynécologie, Hôpital Saint Antoine)

Je ne suis pas convaincu par l’argument de plus de confort post-opératoire lié à la césarienne extrapéritonéale. Il faut savoir que la technique utilisée ces dernières années, celle de Cohen-Stark, est déjà une très grande avancée par rapport aux césariennes plus classiques. De plus une maman confrontée à une césarienne en urgence, n’aura pas le même vécu que celle qui en a eu une programmée. Celle-ci a le temps de s’y faire, de le vivre bien et la douleur post-accouchement n’en sera que plus gérable. La prise en charge de la douleur a fait d’énormes progrès. Les mamans se remettent très vite sur pied. Pour dire qu’une technique est meilleure qu’une autre, on ne peut pas se baser sur des témoignages qui ne sont pas objectifs. Il faut une étude randomisée et je n’en ai pas encore vu passer. Autant il est aujourd’hui démontré que la Cohen-Stark a réellement de meilleurs résultats, lorsqu’on la compare aux césariennes classiques, autant nous n’avons aucune étude sur l’extrapéritonéale.